El éxito del trasplante de hígado y su adecuado funcionamiento a largo plazo, dependen de varios factores; uno de estos, que quizás sea el más importante, es inducir tolerancia al hígado trasplantado en el receptor, a través de medicamentos inmunosupresores.
Vale recalcar, que el trasplante es uno de los grandes logros de la medicina del siglo veinte, pues desde la década de los 80’s, para las personas que padecen alguna enfermedad hepática terminal, el trasplante de hígado es la opción terapéutica que permite prolongar su existencia y que puede garantizar una buena calidad de vida.
¿En qué consiste el trasplante de hígado?
El trasplante hepático, consiste en la extirpación del hígado enfermo del paciente y su sustitución, por otro hígado sano, procedente de un donante, que puede ser cadáver o vivo. De esta forma el paciente que es sometido a un trasplante, se convierte en un receptor.
¿Por qué los pacientes trasplantados deben usar medicamentos inmunosupresores?
Hay que partir, de que una propiedad fundamental del sistema inmune es su capacidad para mediar la defensa del propio organismo frente a agresiones externas.
Para ello, éste sistema cuenta con múltiples mecanismos, que permiten la destrucción y erradicación tanto de microorganismos como: virus, bacterias, etc., así como de sustancias tóxicas y alérgenos a los que estamos en contacto.
Es entonces, el sistema inmunológico es el encargado de reconocer en nuestro organismo lo “propio” de lo “no propio”. Aquello que considera como “no propio” o “extraño” debe ser destruido y lo que se considera “propio” se debe proteger.
En los pacientes que son sometidos a trasplante de hígado existe el riesgo de que el organismo del receptor, reconozca el órgano trasplantado como algo extraño y en consecuencia intente destruirlo o rechazarlo.
Por eso, el objetivo fundamental de los medicamentos inmunosupresores en el trasplante de órganos es conseguir la supresión de la respuesta inmunitaria frente al injerto -órgano trasplantado-, evitando que el sistema inmune lo reconozca como un componente “no propio”, y así desarrollar la tolerancia inmunitaria, la cual puede ser definida como la falta de respuesta del sistema inmune a algo considerado como “extraño”.
En consecuencia, el tratamiento inmunosupresor representa la clave para la supervivencia del injerto y del paciente. Es así, como el éxito de los trasplantes, ha venido de la mano del desarrollo e implantación de fármacos inmunosupresores.
Objetivos de la terapia con inmunosupresores
Según el periodo post-trasplante y la situación clínica del paciente, la terapia inmunosupresora puede buscar objetivos diferentes.
Al inicio, en la fase de inducción que es justo después del trasplante, se requieren concentraciones elevadas de inmunosupresores, pues es donde existe mayor riesgo de rechazo del injerto.
Ya en la fase de mantenimiento el objetivo es reducir la dosis a la mínima eficaz y necesaria para mantener el injerto funcionando adecuadamente y al sistema inmunológico a raya.
Otra situación diferente que se puede presentar en el post-trasplante, es el tratamiento del rechazo del injerto ya establecido, en el que se ameritan niveles altos de inmunosupresión, que permitan resolver con éxito el episodio de rechazo.
Las estrategias terapéuticas en la medicina de trasplante aspiran a lograr un nivel adecuado de inmunosupresión, que prevenga el rechazo del injerto, pero también buscando minimizar la toxicidad por estos fármacos.
Con los años, se ha obtenido evidencia clínica que ha permitido optimizar la terapia inmunosupresora. Hoy en día, las pautas más establecidas combinan distintos fármacos que actúan de forma sinérgica para aumentar la eficacia y disminuir los efectos tóxicos.
Clasificación y características de los inmunosupresores usados en trasplante hepático
La clasificación de los inmunosupresores se realiza en función de su naturaleza y del mecanismo por el cual ejercen su acción. A continuación los tipos que existen:
- Corticoides: Tienen una acción antiinflamatoria e inmunosupresora importante. Se utilizan prednisona y metilprednisolona. Lo habitual es que después del trasplante se inicie con dosis elevadas y que poco a poco se vaya disminuyendo la dosis de forma gradual, hasta llegar a su retirada -habitualmente en torno a cumplirse un año posterior al trasplante- o a una dosis mínima. Se metaboliza en el hígado y se elimina en la orina.
- Inhibidores de la Calcineurina: En este grupo se incluyen la ciclosporina y tacrolimus. Inhiben la proliferación de los linfocitos T, que son células del sistema inmune. Su biodisponibilidad -grado y velocidad con que un fármaco llega a la circulación sanguínea y alcanza de esta manera el lugar de acción-, es extremadamente variable, por lo que se hace necesario monitorizar los niveles en sangre para ajustar las dosis. Del 70 al 90% de su metabolismo se realiza en el hígado. La eliminación se realiza mayoritariamente por vía biliar.
- Inhibidores de la síntesis de purinas: Estos fármacos inhiben la síntesis de purinas, que son moléculas que forman parte de nuestro ADN y por tanto necesarias para la división celular. El efecto inmunosupresor de estos fármacos se manifiesta inhibiendo la proliferación celular de linfocitos T y B (células del sistema inmune). Dentro de este grupo se encuentra el micofenolato de mofetilo es un profármaco que se transforma en ácido micofenolico. Su biodisponibilidad es superior al 90%.
- Inhibidores de la proteína MTOR: En representación de este grupo tenemos al sirolimus y everolimus. Que ejercen su acción al detener el ciclo de la división celular. Su farmacocinética, que es la forma como el organismo procesa el fármaco, es muy semejante a la de los inhibidores de la calcineurina y también requiere monitorización de los niveles en sangre para poder establecer y ajustar la dosis
¿Cómo es la terapia inmunosupresora en el trasplante de hígado?
En el postrasplante inmediato, lo habitual es la terapia doble -inhibidor de la calcineurina y corticosteroides- o triple -inhibidor de la calcineurina, micofenolato de mofetilo y corticosteroides-.
Posteriormente, pasado el periodo de mayor riesgo inmunológico -de 4 a 6 meses postrasplante-, la tendencia general es pasar a monoterapia con inhibidor de la calcineurina o doble terapia -inhibidor de la calcineurina asociado a micofenolato de mofetilo o everolimus-, con retirada progresiva de los corticosteroides. Todo ello con el objetivo de minimizar los problemas de la inmunosupresión a largo plazo.
No existen combinaciones de inmunosupresores definidas, ni rangos terapéuticos fijos. Los niveles de inmunosupresión pueden ser muy variables dependiendo de las circunstancias del receptor, por lo que diferentes factores como: la edad, el riesgo inmunológico, cardiovascular y de insuficiencia renal y/o de neoplasias, serán valorados para instaurar una terapia individualizada.
Monitorización y seguimiento de la terapia inmunosupresora
Dada la amplia variabilidad farmacocinética -forma como el organismo procesa el fármaco- de los inmunosupresores y la necesidad de niveles específicos para producir un grado de inmunosupresión preciso, la monitorización de las concentraciones sanguíneas de estos medicamentos es fundamental para optimizar la terapia inmunosupresora.
La incorporación o retirada de ciertos fármacos del tratamiento al que está sometido el paciente trasplantado, puede modificar la farmacocinética de los inmunosupresores.
En el control médico del paciente trasplantado, se solicita de forma regular monitorización de los niveles en sangre de estos fármacos, a fin de detectar estas posibles alteraciones y adecuar rápidamente la pauta a las nuevas necesidades del paciente.
Evitando de esta forma dosis muy altas que produzcan efectos tóxicos, o por el contrario dosis muy bajas que originen riesgo de rechazo al injerto u órgano trasplantado.
Interacciones medicamentosas de los inmunosupresores
El paciente trasplantado recibirá fármacos inmunosupresores de por vida. Estos fármacos presentan un elevado potencial de interaccionar con otros medicamentos e incluso con algunos alimentos.
La consecuencia de estas interacciones entre los fármacos pueden ser: la toxicidad secundaria al inmunosupresor o al fármaco asociado, o si por el contrario se reducen las concentraciones de inmunosupresor, rechazo del órgano.
De forma general, se recomiendan evitar el uso de medicamentos que interaccionan con los inmunosupresores.
Si el paciente tiene que recibir tratamiento con alguno de los fármacos que interaccionan de forma relevante con los inmunosupresores, se aconseja entonces monitorizar las concentraciones de inmunosupresor para ajustar la dosis y evitar toxicidad o rechazo.
Es por eso que es fundamental que los pacientes trasplantados no se auto-mediquen y que antes de iniciar cualquier tratamiento médico, verifique con su equipo de trasplante que no existan interacciones medicamentosas.
De igual forma, siempre que sea sometido a cualquier evaluación médica distinta a su control regular por su equipo de trasplante, debe notificar su condición de trasplantado y especificar que recibe medicamentos inmunosupresores.
Es importantísimo recordar, que un paciente trasplantado nunca debe suspender la medicación inmunosupresora, en ninguna circunstancia. Cualquier duda o eventualidad que pueda surgir, debe ser consultada con su equipo médico de trasplante.
