En general, el trasplante de hígado se reserva como una opción de tratamiento para personas que tienen complicaciones significativas debido a una enfermedad hepática crónica en etapa terminal. Sin embargo, esta cirugía también puede ser una opción de tratamiento en casos raros, de insuficiencia repentina de un hígado previamente sano.
Hay que considerar que el hígado es el órgano interno más grande y realiza varias funciones críticas, entre ellas:
- Procesa nutrientes, medicamentos y hormonas
- Produce bilis, que ayuda al organismo a absorber grasas, colesterol y vitaminas liposolubles
- Fabrica proteínas que intervienen en la coagulación sanguínea
- Elimina bacterias y toxinas de la sangre
- Previene infecciones y regula respuestas inmunológicas
El número de personas que esperan un trasplante de hígado supera ampliamente el número de hígados disponibles de donantes fallecidos, por eso el trasplante de hígado de donante vivo es una alternativa idónea, para no tener que esperar un órgano proveniente de un donante fallecido.
El trasplante de hígado de donante vivo es posible porque el hígado humano se regenera y vuelve a su tamaño normal, poco después de la extirpación quirúrgica de la parte del órgano.
En 2017 se realizaron aproximadamente 8000 trasplantes de hígado en adultos y niños en los EE. UU. Entre estos, aproximadamente 360 se realizaron con hígados de donantes vivos. Al mismo tiempo, casi 11.500 personas se registraron en la lista de espera para un trasplante de hígado.
Por esta razón, el trasplante de hígado es una opción de tratamiento para personas con insuficiencia hepática, cuya afección no puede controlarse mediante otros tratamientos, o para algunas personas con cáncer de hígado.
¿Qué es la insuficiencia hepática?
La insuficiencia hepática puede presentarse rápidamente o en un período más prolongado. La insuficiencia hepática que se produce rápidamente, en cuestión de semanas, se denomina insuficiencia hepática aguda.
La insuficiencia hepática aguda es una afección poco común que suele ser resultado de complicaciones por el uso de ciertos medicamentos o infecciones virales agudas.
Aunque el trasplante de hígado puede tratar la insuficiencia hepática aguda, se utiliza con más frecuencia para tratar la insuficiencia hepática crónica, que es aquella que aparece lentamente durante meses o años.
La insuficiencia hepática crónica puede ser causada por diversas afecciones. La causa más común es la cicatrización del hígado –mejor conocida como cirrosis-. Cuando se produce la cirrosis, el tejido cicatricial sustituye al tejido hepático normal y hace que el hígado no funcione correctamente. La cirrosis es el motivo más frecuentemente de un trasplante de hígado.
Algunas de las causas principales de la cirrosis que llevan a una insuficiencia hepática y un trasplante de hígado son las siguientes:
- Infecciones virales: Hepatitis B y C
- Enfermedad hepática alcohólica, que causa daño en el hígado debido al consumo excesivo de alcohol
- Enfermedad del hígado graso no alcohólico, una afección en la que se acumula grasa en el hígado y esto causa inflamación o daño celular
- Enfermedades del sistema inmunológico como la hepatitis autoinmune
- Enfermedades genéticas que afectan al hígado, incluidas la hemocromatosis, que causa una acumulación excesiva de hierro en el hígado y la enfermedad de Wilson, que causa una acumulación excesiva de cobre en el hígado
- Enfermedades que afectan a los conductos biliares (los tubos que transportan la bilis desde el hígado), como cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y atresia biliar. La atresia biliar es el motivo más común del trasplante de hígado en niños.
- Algunos tipos de cáncer de hígado
En 1980, J Ludwing, anatomopatólogo de la Clínica Mayo, describió una condición anatomo-patológica cuyos hallazgos histológicos se correspondían con los de una hepatitis alcohólica en pacientes que no habían consumido alcohol (Mayo Clin Proc 1980, 55 (7): 434-8).
A partir de ese año se abre al mundo una nueva patología que muchos años después ha cobrado un gran protagonismo en la medicina, con verdaderos tintes epidémicos. La esteatosis hepática descrita como hallazgo por los ecografistas en los primeros años (“Hígado brillante”) y a la que no dábamos mayor importancia, implica actualmente según datos bibliográficos a un 20-30% de la población occidental y en mayor porcentaje a pacientes con obesidad manifiesta (hasta un 70%).
La esteatosis hepática no alcohólica es la acumulación excesiva de grasa en el hígado, en ausencia de causas secundarias y constituye la etiología más frecuente de enfermedad hepática crónica sin terapia efectiva demostrada.
Su presencia se asocia al sobrepeso, obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y Diabetes Mellitus tipo 2; todos ellos relacionados conceptualmente con el Síndrome Metabólico.
La enfermedad por hígado graso no alcohólico es parte de un síndrome metabólico caracterizado por diabetes o resistencia a la insulina, sobrepeso u obesidad, elevación de los lípidos sanguíneos como el colesterol y los triglicéridos, además de hipertensión.
No todos los pacientes presentan todas las características del síndrome metabólico. Se sabe menos sobre las causas para el desarrollo de la esteatohepatitis no alcohólica y los científicos se concentran en estudiar varios factores que podrían contribuir, entre ellos los siguientes:
- Estrés oxidativo (desequilibrio entre las sustancias químicas prooxidantes y antioxidantes que deriva en daño de las células hepáticas)
- Producción y liberación de proteínas inflamatorias tóxicas (citocinas) por parte de las propias células inflamatorias, hepáticas o grasas del paciente
- Necrosis o muerte de las células hepáticas, conocida como apoptosis
¿Qué es el hígado graso no alcohólico (NAFLD)?
Actualmente el hígado graso no alcohólico (NAFLD) se define, como el acumulo de vesículas de grasa en más del 5% de los hepatocitos, en individuos que reconocen un consumo de alcohol inferior a los 20 g/día para la mujer y a 30 g/día para el hombre, sin otras causas evidentes de enfermedad hepática crónica.
Desde un punto de vista patogénico, puede definirse como una enfermedad metabólica adquirida, que resulta del depósito de triglicéridos dentro de los hepatocitos, la lesión precursora necesaria para la aparición de inflamación y luego fibrosis. Desde el punto de vista histológico, es indistinguible de la hepatopatía asociada al consumo de alcohol.
Se consideran dos situaciones clínicas evolutivas diferentes: la esteatosis hepática simple (HGNA), asintomática, generalmente autolimitada y que engloba a la mayoría de los pacientes y la esteatohepatitis (EHNA), una entidad patológica más agresiva y grave que afectaría a una parte de los pacientes con hígado graso y que se asocia a diferentes grados de inflamación, pudiendo evolucionar a fibrosis hepática/cirrosis e incluso hepatocárcinoma.
Aunque se admiten en la literatura cifras de incidencia de su variante autolimitada (HGNA) del 20-30% de la población, lo cierto es que no es posible conocer su verdadera incidencia, ya que el diagnostico cierto solo se podría conocer mediante biopsia hepática y estudios poblacionales.
Así se manejan datos de elevación de transaminasas y ecográficos -hígado hiperoico que provoca atenuación sónica- para intentar conocer la población afectada. También sabemos que la hipertransaminemia de los pacientes con hígado graso no alcohólico, es la alteración más frecuente encontrada en pacientes sometidos a una analítica.
La frecuencia de la asociación del hígado graso con la epidemia de obesidad y sedentarismo, que caracteriza nuestra sociedad actual hace pensar en mayores. Se considera que estos porcentajes que continúan aumentando, serán la causa más frecuente de hepatopatía avanzada en las próximas décadas y una relevante causa de muerte cardiovascular y hepática.
La enfermedad por hígado graso no alcohólico es un trastorno muy común. Se calcula que esta enfermedad afecta hasta a 20 por ciento de personas adultas y casi 5 por ciento de niños. Se cree que la obesidad es la causa más común de infiltración grasa en el hígado.
Algunos expertos calculan que en Estados Unidos, alrededor de 66 por ciento de adultos obesos y hasta 20 por ciento de niños obesos, podrían tener hígado graso.
Igualmente en Estados Unidos, cerca de 2 a 5 por ciento de las personas adultas y hasta 20 por ciento de gente obesa, podría padecer la afección más grave de esteatohepatitis no alcohólica -aunque se desconoce la cantidad de niños que tendría esta enfermedad-.
Yuval A. Patel, Carl L. Berg y Cynthia A. Moylan, gastroenterólogos de la prestigiosa Universidad de Duke (Durham, Carolina del Norte), afirman en la introducción de su artículo – Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Key Considerations Before and After Liver Transplantation. Digestive Diseases and Sciences-, que en las próximas décadas van a cambiar las indicaciones de trasplante.
Ya que las hepatopatías por virus están siendo controladas con los nuevos tratamientos antivirales, mientras que las hepatopatías crónicas por hígado grado no alcohólico progresan junto al envejecimiento de la población, la obesidad, la resistencia a la insulina y las consecuencias del síndrome metabólico sobre el hígado.
Los pacientes en lista de espera de trasplante por hepatopatía crónica por hígado graso no alcohólico, cuando se les compara con otras etiologías, se comprueba que son de mayor edad, más frecuentemente mujeres y con mayores comorbilidades, considerando el síndrome metabólico, los trastornos cardiovasculares y la obesidad.
Tan pronto como los pacientes con cirrosis se descompensan, la mejor opción es el trasplante hepático. Actualmente, la cirrosis asociada a EHNA es la tercera indicación de trasplante y está en el origen del 10% al 13% de los trasplantes realizados.
Es además, la única enfermedad subyacente, cuya frecuencia aumenta en los receptores de trasplante hepático, en comparación con otras enfermedades como la hepatitis C o la hepatopatía alcohólica.
Los pacientes con EHNA suelen tener una edad más avanzada y son más frecuentemente mujeres con un índice de masa corporal más alto y complicaciones metabólicas previas al trasplante -diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad cardiovascular-.
En comparación con otros receptores de trasplante, los pacientes con NASH que reciben un trasplante tienen mayor probabilidad de presentar síndrome metabólico y posiblemente, insuficiencia renal postrasplante.
Los pacientes que reciben un trasplante como consecuencia de una cirrosis relacionada con EHNA muestran una supervivencia de injerto y del paciente similar en la mayoría de los estudios.
Sin embargo, en comparación con pacientes con otras enfermedades subyacentes específicas, los pacientes con EHNA pueden presentar tasas de sobrevida a uno y tres años inferiores a las de los pacientes que han recibido un trasplante por enfermedad colestásica.
El fallecimiento de los pacientes con EHNA que reciben un trasplante se debe con más frecuencia a causas de tipo infeccioso o cardiovascular, y la muerte por su enfermedad recurrente es menos frecuente que en otros pacientes.
Es importante destacar que, cuando se analiza a los pacientes según los criterios de alto riesgo (definidos como una edad >60 años y un índice de masa corporal >30 kg/m2 con hipertensión y diabetes pretrasplante), los pacientes con EHNA pertenecientes al grupo de alto riesgo muestran una tasa de mortalidad inmediata del 25% y una tasa de mortalidad a un año del 50%, en comparación con los controles con enfermedad avanzada por otras causas equivalente.
Los pacientes con EHNA que no se consideran de alto riesgo presentan tasas de supervivencia similares a las de otros receptores de trasplante.
Tanto la esteatosis como la esteatohepatitis pueden recurrir tras el trasplante hepático. Sigue siendo importante descartar la enfermedad asociada al alcohol. En la mayoría de los estudios realizados hasta la fecha, la progresión de la enfermedad recurrente no ha sido importante.
La esteatosis está relacionada con el aumento de peso tras el trasplante, circunstancia que es frecuente en todos los pacientes, sea cual sea la causa de la patología subyacente, y que se asocia de forma importante a esteatosis del aloinjerto.
El tratamiento de los pacientes con esteatohepatitis recurrente requiere un control cuidadoso de la diabetes, la hipertensión y la hiperlipidemia después del trasplante. Al igual que sucede en los pacientes no trasplantados, la pérdida de peso es un componente fundamental del tratamiento.
Los intentos de perder peso suponen un gran reto y a menudo no tienen éxito. En varios reportes se ha intervenido al paciente mediante cirugía bariátrica después del trasplante de hígado.
Todos los pacientes intervenidos mediante procedimientos bariátricos pierden peso de forma eficaz y sus comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico mejoran, pero no se ha documentado que esto tenga un beneficio histológico en los casos de EHNA.
En resumen, la necesidad del trasplante de hígado en los pacientes con hígado graso no alcohólico (NAFLD) es cada vez mayor. Se ha descrito recurrencia de esta patología, pero parece tener un impacto mínimo sobre la supervivencia a corto y mediano plazo.
Para reducir el impacto sobre la supervivencia a largo plazo es fundamental la pérdida de peso, así como un manejo clínico cuidadoso de las comorbilidades metabólicas.
